DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL

COMUNE DI SELARGIUS - UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO - NUMERO VERDE 800/398674

CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA

(Art. 46 D.P.R. n. 28.12.2000 n. 445)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________

Nato a ______________________________________________________ il __________________

Residente in ______________________________ Via _______________________________ n.__

Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito ai sensi dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

DICHIARA

CHE LA PROPRIA FAMIGLIA ANAGRAFICA E’ COSI’ COMPOSTA:

Cognome e Nome	Nato a	Il	Rapporto di parentela

___________________________	______________________	__________	______________________
___________________________	______________________	__________	______________________
___________________________	______________________	__________	______________________
___________________________	______________________	__________	______________________
___________________________	______________________	__________	______________________
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___________________________	______________________	__________	______________________
___________________________	______________________	__________	______________________

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.

Selargius, _________________________

IL DICHIARANTE

__________________________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione non va mai autenticata)

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