DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL

COMUNE DI SELARGIUS - UFFICIO RELAZIONI CON IL PUBBLICO - NUMERO VERDE 800/398674

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

CERTIFICATO PLURIMO

(Art. 46 D.P.R. n. 28.12.2000 n. 445)

Il sottoscritto ____________________________________________________________________________________;

Nato a ________________________________________________________________ il _______________________;

Residente in _______________________________________ Via _____________________________________ n.___;

Consapevole che:

Le dichiarazioni mendaci sono punite penalmente ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

In caso di dichiarazioni false o non più rispondenti al vero, decadrebbe immediatamente dall’eventuale beneficio acquisito ai sensi dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445;

DICHIARA

Di essere nato a _________________________________ Prov. _______________________ Il _______________;

Di essere residente in __________________________________ Via _______________________________ n. ___;

Di essere cittadino italiano;

Di godere dei diritti politici;

Di essere di stato civile __________________________________________________;

Di dare atto della propria esistenza in vita;

Che il figlio di nome _______________________________è nato a ________________________ il ___________;

Che il proprio (indicare il rapporto di parentela) ________________________________________________________

(nome e cognome) _____________________________________ nato a ___________________________ il __________

è morto a __________________________________________ il ___________________________________;

Di essere nella seguente posizione rispetto agli obblighi militari: ________________________________________;

Di essere iscritto nell’(indicare l’albo o elenco tenuto dalla pubblica amministrazione) ____________________________;

Che il reddito del proprio nucleo familiare è il seguente: ______________________________________________;

Che la propria famiglia anagrafica è così composta:

Cognome e Nome	Nato a	Il	Rapporto di parentela

________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________
________________________________	______________________	__________	_______________________

Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art.10 della legge 675/96 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa.

Selargius, _________________________

IL DICHIARANTE

__________________________________________

(La firma sulle dichiarazioni sostitutive di certificazione non va mai autenticata)

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